国家医保局发文！「最强」处方外流政策来了、利好药店

“个账改革”短暂阵痛在各地显现后，武汉两日新增5000余家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，近乎神速。

而就在昨日，国家医保局深夜发文，对争议中的个账改革进行补充：鼓励发挥符合条件的定点零售药店作用，将定点零售药店纳入门诊统筹。

从《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（下称《通知》）来看，多位业内人士表示，“确实有利于加速处方外流”，“河北之前已有试点，现在看文件的意思是要全国推行”，对于定点零售药店纳入门诊统筹一事，陕西广济堂医药全国市场总监李峰表示，“影响深远，甚至具有划时代意义，定点零售药店纳入门诊统筹，也意味着‘拿到了承接处方外流的门票’”。

但拔出萝卜带出泥，在国家处方外流加速的大趋势下，定点药店意愿如何？处方外流存在的堵点与难度如何解决？院外市场变数是否增加等问题，都有待观察。

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个账改革落地期

一批定点药店有望纳入门诊统筹

《通知》中明确，“鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务”，对申请的定点药店来说，可谓是拿到承接“处方外流”的门票。

但也有业内人士表示，“申请纳入门诊统筹，也要符合验收条件，至于处方怎么流出来，还要看各地政策”。

对于定点药店有机会进入门诊统筹医保账户池，李峰称，“整体对定点药店是利好，主要体现在以下几个方面：第一，利于客流量的提升。“4+7”后，院内药品价格较低，且有慢特病报销，一部分零售药店的顾客回流至医院，药店之后加入到门诊统筹，也意味着拿到了承接处方外流的门票；

第二，定点零售药店的商品体系更加健全。《通知》中提到，“加强药品价格协同”的同时，“鼓励定点零售药店自愿参与药品集中带量采购”。

“第三，从药店营收角度来讲，《通知》称对于符合条件的患者，可以开具三个月12周的大处方，对于零售药店稳定客流和保证销售方面，是个持续增量。目前，零售药店处方药的OTC化和大规格化已经是个趋势，而处方流转允许长处方的开具，对药店经营和发展非常有利”。

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“最强“力度处方流转政策来袭？

是机遇也有堵点

《通知》的发布，虽加速处方外流，但并非一触而就，处方外流仍存在堵点。

想要处方真正外流，不仅要看定点零售药店承接意愿、还要看回款、以及处方流转平台的跟进；所谓的医药如何真正分家；医生是否愿意让处方流出；以及医疗、药品的服务、资源配备情况。

从药店角度，目前来看，药店意愿并不强烈，这其中涉及到能否实时结算、回款、以及加价率问题。

针对回款，《通知》提到，“30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用”，但多位业内人士均向赛柏蓝表示，无论是从目前试点，还是实际回款情况来看，“30个工作日只是理想状态”。

加入门诊统筹的定点零售药店，除了要上传药品“进销存”、医保费用支出明细等数据外，对药品也要求“价格协同”，而药店关心的正是加价率问题。

一位业内人士表示，“石家庄已发布征询稿，加价率放开了，部分品种还是要执行不超过15%的政策，约200个品种，其他的不限制；现在还没出正式文件，目前数据对接在执行，但无法实时，医保正在研究”。

针对处方流转，中国院外营销联盟秘书长、药利达处方流转平台联合创始人温赞国则表示，此次“对处方外流有加速作用，但落地情况有待观察。对集采、医保内药品，以及挂网未能进院的药品来说是个机会，预计之后可能对零售药店的集采药品、医保药品的使用情况也设置一定的KPI进行考核”。

从医院角度，《通知》确实在进一步促进医药分离，但日前一位医生向赛柏蓝表示，疫情后，门诊人流量较低，医生按绩效发工资，这种情况下，医生有多少意愿交出处方？

除此之外，定点零售药店能否实时报销，定点药店地理分布是否合理，都是处方流出需要解决的问题，也有药店人士表示，对于社区药房是一大利好。

处方流转需要“依托全国统一的医保信息平台”也就意味着，其余处方流转平台“希望不大”，温赞国也表示“一方面，对于平台型互联网医院不是很有利。另一方面，使用国家统一的医保信息系统进行处方流转，反而对一些自费药品的处方流转平台有利，之前消费者可能觉得拿着医生处方去院外拿药，医生有灰色收入，意愿不是很强烈，之后患者逐步养成通过医保信息平台流转到定点统筹药店的取药习惯，对医生推荐的自费新特药到院外药店取药的接受程度也会逐步提高”。

值得注意的是，药店的门诊统筹报销政策和当地基层医疗机构报销政策一致，具体落地和报销情况，还要看各地的措施，不得不说，处方外流大势已来，院外市场仍有较大变数。

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个账改革配套措施陆续落地

院外市场持续生变

根据2021年4月正式发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保个人账户启动改革——单位缴费全部计入统筹账户，并健全门诊共济保障机制。

 

3年为期，个人账户改革全国加速。

 

据统计，针对建立健全当地职工医保门诊共济保障机制，截至2022年6月，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文。

 

按照政策设想，因调整个人账户结构增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高门诊待遇。

 

增加的统筹基金目前来看会流向两个部分：医院的门诊，以常见病、多发病为主；符合纳入门诊保障服务的定点零售药店——当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，以及能够开展门诊统筹联网直接结算。

 

浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿对赛柏蓝表示，应该大部分医保定点药店都可以满足门诊统筹药店的要求。

 

国家医保局的文件规定，参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

 

未来，门诊统筹药店将进一步加大相对于同一地区基层定点医疗机构的竞争力，赢回一部分因带量采购、医院零差率等政策回流到医院的患者——一位业内人士也表示，门诊统筹会直接让药店赢回一部分可能因个人账户改革损失的消费者。

 

值得注意的是，门诊共济保障机制也意在从医保报销维度推动分级诊疗落地——不同等级的定点医院实行不同的起付标准和差别化支付政策。一般来说，越低等级的定点医疗机构，统筹基金支付比例越高。在更多患者考虑基层医疗机构购药的同时，具有分布广泛、购药便利优势的门诊统筹药店有望突围。

 

国家医保局数据显示，2021年职工医保参保人员医疗总费用14997.37亿元，比上年增长12.2%——其中医疗机构发生费用12936.45亿元，个人账户在药店支出费用2060.92亿元。

 

基于个人账户改革，留存的个人账户资金，由个人共济改为家庭共济——可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

 

个人账户缩水一方面影响参保人在定点药店的绝对支出，而个人账户家庭共济又有望盘活个人账户的支出积极性，零售药店成为了个人账户改革中受影响最深远的主体之一。

 

针对此次国家医保局直接发文定调，定点药店有望成为门诊统筹药店，有专业人士对赛柏蓝表示，从医保局加速推动定点药店加入门诊统筹来看，零售药店的发展会进一步分化——形成非定点药店、定点药店、双通道药店、门诊统筹药店的分立格局。部分专业性不足的药店会逐渐与医保解绑，而医保范围内的药店，随着接入双通道、门诊统筹等，在购药渠道、药品定价、医保监管、资金回款等方面将进一步受到政策影响。

 

而随着医院内部因零加成、带量采购、支付方式改革等政策逐渐无法通过药品直接获利，以及处方流转中心的建立，处方外流会进一步加速。零售药店加入门诊统筹则是个人账户改革下推动处方外配的一个诱因。

 

附：

 

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